为贯彻对口支援西藏重大决策部署,以法治思维规范医保管理、以精准监管守护群众“看病钱”“救命钱”,近日,广州市医疗保障局援藏干部涂智联合林芝市医保局组建调研指导组,深入全市七县(区、市)开展全覆盖实地督导,把内地先进法治监管经验带到高原,打通基层依法行政、基金监管、便民服务“最后一公里”。
图为涂智(右二)在察隅县人民医院解读违规使用医保基金问题清单
下沉一线摸实情,依法校准政策标尺。调研组采取实地核查、台账核验、座谈走访相结合的方式,走遍各县区医保经办机构、定点医疗机构和零售药店,全面核查待遇落实、异地就医结算、医疗救助等政策执行情况,以及岗位设置、人员配置、基金收支等基础数据。对照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》,调研组当面听取基层工作人员和参保群众诉求,逐项梳理业务短板、制度漏洞与执法堵点;对现场发现的政策执行偏差,当场明确整改标准和时限,建立问题、责任、整改三张清单,实行台账销号闭环管理,确保惠民政策严格依法落地、不走样、不落空。
图为涂智(右一)依法向扎西诊所送达现场检查通知书
传帮带规范经办,把法治要求嵌入服务全流程。针对高原基层经办力量薄弱、操作不够规范等问题,援藏干部借鉴广州制度建设和标准化经办经验,在各县区窗口现场讲解业务审核、异地备案、费用结算等规范,手把手帮带工作人员熟练掌握政策法规;指导全面落实“一窗受理、集成办理”,推动经办服务标准化、法治化,让群众报销更便利,把制度优势转化为可感可及的民生获得感。
图为涂智(左一)在米林市人民医院开展医保基金使用监督检查工作
严抓裁量基准,筑牢基金法治屏障。守好基金安全底线,关键在严格依法行政。调研组紧盯医药机构协议履约、费用结算、基金使用等关键环节,同步开展现场检查与大数据筛查,严格落实医保行政执法裁量基准,规范执法行为,重点排查串换药品耗材、超标准收费、分解收费、虚构诊疗骗取基金等问题,发现问题当场反馈、限期整改;结合检查面向医疗机构和药店开展普法,解读《医疗保障基金使用监督管理条例》,督促机构压实主体责任,推动监管由事后查处向事前预防、事中常态延伸,做到执法有据、程序合规,坚决守住群众“救命钱”。
图为涂智在工布江达县解读医保业务审核流程、异地就医备案、费用结算审核等政策法规;面对面倾听基层工作人员与各族参保群众诉求。
衔接三重保障,守牢不发生规模性返贫底线。围绕巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接,调研组指导各县区依法落实参保资助、大病保险倾斜、医疗救助托底,理顺基本医保、大病保险、医疗救助衔接机制,精准做好困难群体参保代缴和待遇倾斜,做到应保尽保、应享尽享;同步把法规条文转化为通俗政策宣传,提升偏远农牧区知晓度,筑牢因病致贫、因病返贫防线。
双向联动破题,构建长效协作机制。调研途中,基层反映的依法行政、执法监管、信息化建设难题,能当场协调的立即处置,需上级统筹的逐条登记、及时上报,打通上下联动通道。调研组还梳理全市共性问题与基层经验,推动广州成熟做法转化为符合林芝实际的务实举措,为完善制度体系提供法治支撑。
下一步,林芝市医保局将对排查问题逐项督办、销号清零,深化粤藏对口协作,搭建常态化帮带机制,补齐依法行政、执法监管、经办服务短板,健全全链条法治监管体系,不断提升医保治理法治化水平,护航林芝医保事业高质量发展,保障各族群众病有所医、医有所保。
法治日报全媒体记者王鹤霖通讯员马天浩赵秀梅
